化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下手术「七套路」

近年来，临床研究牙医对食道裂上端腰椎（HH）及食道食道反流疾患（GERD）的重新认识越来越为适当，越来越为的患人接受相可不的移植在手具体方法术病患。然而，由于移植在手具体方法术病患水后阳参再加不齐，广泛的由此可知展外科下移植在手具体方法术同时带给了许多出血。

早先，广东省主治医师协会腰椎与结节外科主治医师总会食道裂上端腰椎和食道食道反流疾患工程技具体方法术学组发行了《食道裂上端腰椎及食道食道反流疾患外科下系统对所谓七步具体方法移植在手具体方法术系统结构设计读可作（2021版）》，该读可作经过了大量临床研究实践，分析方法数百个移植在手具体方法术视频，将系统结构设计技能所谓繁为简，使整个移植在手具体方法术在外科 遮住下能做到简单到位，终于概述出来外科下系统对所谓移植在手具体方法术系统结构设计「七步具体方法」。本文，我们一起忘了外科下移植在手具体方法术「七步具体方法」具体系统结构设计技能要点。

一、「七步具体方法」系统结构设计前提

「七步具体方法」极少对 HH 和 GERD 具体方法术系统结构设计的具体方法术式、原理来进行分析方法研究工作、系统对概述并指出一定的系统结构设计前提。同时，在移植食道中会，可不注重时间段时序和具体方法术后食道食道结合部（EGJ）的维度构件。

二、「七步具体方法」系统结构设计步骤和要点

「七步具体方法」所忽视的不极少是移植食道和时间段、维度时序，越来越重要的还是对系统结构设计姿势分解，如何通过理解移植在手具体方法术原理，达致可不有的具体方法术后特持续性。

第一步：与布上端（结构设计最佳外科眼界及不合理左边方左边在手系统结构设计角度）

患患人运用于 Trendelenburg 位，头红头低，斜坡 20 度左边方左边，保证患患人确保，髋关节微屈并用到足滚轮同时还要缚以约束带，以避开患患人在移植食道中会出现上升的显然。

患患人

布上端遵循外科系统结构设计的大体上前提，即镜与显示屏呈轴枢一致的前提，收纳刀牙医一般站并立患人臀部之间来进行系统结构设计，而持镜者并立患人左边侧，助在手毗邻患人左边方侧，监视探头置于患人头侧或头侧两 端。上台移植在手具体方法术牙医毗邻患人足端。

移植在手具体方法术人员上中布局

由于移植在手具体方法术系统结构设计躯干集中会于食道食道结合部 （EGJ），外科外科探头布上端总体越来越加靠上，特别是外科通过华严察上端的位置在胃上 3~4 cm，以减小镜杆与移植在手具体方法术眼界的角度，从而获得越来越好的移植在手具体方法术眼界画面。

由于患理和联系，移植食道中会脾脏的左边方外梗须要较长时间段特举以展现出移植在手具体方法术野和 EGJ，因此，左边方侧须要一专门的外科上端。此上端的位置左边上腹（靠近神剑实），其球面位置在肝下缘紧贴肝圆韧带左边侧。

特举肝左边方外梗的外科上端

脾脏左边方梗会阻挡移植在手具体方法术的来进行，须要来进行特举或车架。从专门的外科上端内特举可以去除不同躯干，从而满足剥离、切下等系统结构设计的须要。依据胸腔两在手最佳交角镜系统结构设计前提，即两在手所持探头械最佳相接角度为45°~60°。

套管外科躯干的选择

之外运用于五上端具体方法：不单是收纳系统结构设计上端（左边在手）在患 人左边方侧锁骨铜锣湾站阳肋缘水后阳下2 cm（用到12 mm外科探头），不单是的左边方在手收纳系统结构设计上端在患患人左边侧锁骨铜锣湾站阳肋缘水后阳下 2 cm（5 mm），助在手系统结构设计上端毗邻神剑突下2 cm；大左边侧去除肝左边方梗（5 mm），另一助在手系统结构设计上端毗邻左边方侧小叶前本站阳通过华严察上端，牵拉去除（5 mm）。

第二步：探寻和确认；也 基本功能障碍及类改进型（；也腰椎，分改进型及解决嵌顿疑虑）

鸟瞰胸腔而今，了解到胸腔内；也其他特殊状况。接下来特举起肝左边方外梗，通过华严察食道裂上端位置、 菱形状、；也基本功能障碍。若假定基本功能障碍以明确腰椎内容可作、腰椎的分改进型，初步评估食道下端长度与宽度。同时辨 认；也迷走神经高位绝柄，必要时保护。

对于Ⅰ改进型弯腰椎（也援引横向腰椎），由于和胸腔的联系，显然易通过华严察，可以通过转变腹压通过华严察EGJ位置巨大变所谓和周围组织刚持续性巨大变所谓加以发现。

外科探寻，了解到裂上端及腰椎内容状况

第三步：腹段食道诱导（遮住下找出患理间隔）

在肝尾状梗（也援引舌状梗）前面的小网膜几乎是紫色的（无论患患人胖瘦），移植在手具体方法术就在此由此可知始，缝合紫色窗，缝合的朝向与食道小弯横向，重回小网膜中会空，凸起朝向沿食道小弯向外约 8 cm（留意食道左边方毛细血管，勿大腿，凸起可不在胸腔干及食道左边方毛细血管下方），然后修改视轴即旋转同轴电缆，将 30 度镜的面上对准小网膜中会空内。重回小网膜中会空内缝合网膜的顶，即；也的 Right Posterior Approach，也援引为重回正确的左边后入路。

肝尾状梗小网膜的紫色窗

因为在患理上食道属下胸腔内位探头官，腹段食道只是胸腔的间位探头官，从左边后入路缝合小网膜中会空的顶后，就可重回食道后间隔。此间隔为松软组织，可通过腔镜布料轻轻推由此可知，就像直肠癌移植在手具体方法术发现直肠全系膜外科在手具体方法术一样，须要重回一个“Holly plane”，即；也的“圣杯阳面”，做此移植在手具体方法术的“圣杯阳面即在此”。然后左边与左边方会师连通，用一紫色胶管（气喘尿管）穿越，在 7 cm 左边方左边对腰，紫色胶管上扯一个大号Hemolock，完成胸腔食道的初步诱导。

在此并重，可以通过穿越的红胶管作为抓 在手，继续向左边方、左边、上、下诱导。分别从左边方侧侧面剥离至左边方侧脾关节脚（CD），展现出左边方侧脾关节脚全部及食道裂上端的左边方眼下。除此以外，牵由此可知食道剥离左边侧脾关节脚（CD）向外与左边方眼下相汇，将食道下端诱导锁上约6 cm，是不是外科在手具体方法术或剥离整个腰椎中会空，不做为重。极度的剥离腰椎中会空与胸膜烧伤成正比。

食道食道系膜侧面的圣杯阳面

在此全过程中会，留意保护迷走神经前后的收纳干。有时候，迷走前柄辨认假定较多不一，而后柄较为粗大，位置也较为互换，且与食道关节表面会有 0.5 cm 左边方左边的一段距离易烧伤，。依然正确的层面，烧伤可控制在给定。

第四步：腹段食道的“向心所谓”（腹段食道的胸腔所谓）

腹段食道适当诱导后，大体上上腹段食道一般 可锁上长度为 6 cm 左边方左边。辨认左边方左边脾关节脚（CD）， 测量菱形状通过华严察 CD ；也脊柱腱所谓成分，作为切下进 针大都。

切下依据铰 CD 菱形状宽度，切下运用于间断或 8 字切下，切下金属下材料宜运用于不释放出的尼龙本站（如爱 惜邦？）或睫毛，新的食道裂上端菱形状约2 cm。

什么是“向心所谓”，向心所谓处理腹段食道这是 指与后背腰椎处理精索正相反，精索生殖毛细血管壁 所谓（Parietaligation）。“向心所谓”是将边缘的 CD 切下 停用，食道裂上端朝向中会心。

食道向心所谓

为什么要“向心所谓”？向心所谓刚食道向脾朝向拆移，可使腹段食道只不过置于胸腔中会，成为胸腔 内位探头官。使得食道下端 LES 只不过去除在胸腔压 力下，在胸腔内不但有利于 LES 位置以后，还有利 于LES基本功能。

须要留意的是，食道裂上端的修复不像凸起腰椎只不过闭合，而 CD 下方要毕竟食道相可不的维度都能吞咽的食可作通过。另外，由于脾关节以前须要位处运动中会的状态，须要忽视用到不吸光缝本站来进行基本功能障碍的切下，栅止吸光本站被释放出后而引起HH 的复发。

对于小的食道裂上端腰椎切下，可用到不吸光本站间断切下，在最大限度切下到脾关节脚的腱膜躯干或分散的关节束间进针。CD 是由横纹关节组成的，能否紧跟停用，在技具体方法术上若刚持续性大须要诱导就此，缝针间距适当逐步收窄，几乎并不多；也具体方法紧跟停用的状况。

第五步：是不是用到收片巩固（各有不同 CD 间的菱形状与刚持续性）

这里忽视的是此移植在手具体方法术不讲腰椎的“无刚持续性”修 收，因为 HH 与 GERD 移植在手具体方法术与后背腰椎不是一样的 实践，HH 与 GERD 移植在手具体方法术重点是构件改建与基本功能的以后。CD 及裂上端处是 切下改建后的巩固 （Reinforcement），在此之前这种巩固是运用于修收金属下材料来付诸的。

在此之前，对于是不是用到金属下材料（收片），尚有疑虑。普遍认为，小的基本功能障碍（极小 3 cm）或脾关节脚肝细胞内无明显走下坡，可以不用到 收片；中会等菱形状（3 ~ 5 cm）以上的基本功能障碍可以用到收 片金属下材料，而对于较大的基本功能障碍，即使勉强切下上，也还要用到收片金属下材料巩固。留意：收片巩固不用 “keyhole”原理，即收片中会留有上端，食道从中会穿越。

近似于的食道裂上端基本功能障碍修收收片

首先要明确金属下材料（收片）也是把弯刀的神剑，弯刀神剑意指金属下材料的不正确用到也会给患患人带给灾难。在此之前临床研究上对于 CD 的巩固，较适 合的收片收纳要分为两种类改进型：吸光的生可作收片 （SIS 或扶细胞内侧边基质）、兼具涂层的多肽栅蜂窝收片。严格禁止用到受限制栅蜂窝的多肽收片。

第六步：借助于抗反流构件（选准正确位置， 接合适中会）

借助于抗反流构件收纳要就是在食道底来进行接合，怎样接合才有功效，首先须要讲清楚受到影响功效的值：

①EGJ 食道的厚度，厚度大须要接合稍多些， 反之少些；

②食道重回食道角度，可以通过接合躯干和腰 多少来进行修改角度；

③接合 360°或 270°还是 180°要根据具体患患人 的食道测酸、测压，在具体方法术前就有打算。

怎样系统结构设计达致特持续性？

通过“胸肩衬衣具体方法”，即是食道重回食道的 EGJ，用力上到紫色的导管，即是“衬衣”，这时可在衬衣与后背部凹下，即接合的躯干用针在左边方左边将食道包绕缝 合，接合在2 cm。前后不一致，侧面可以达2.5 cm， 前部 1.5 cm，根据患患人的就其（食道的厚度、 具体方法术前的测酸测压、食道刚持续性持续性等）重新考虑。

接合包绕后，如果用内镜从食道内通过华严察，接合抗反流特持续性如“Ω”样的凸起。

①基本的 360 度（Nissen）食道底接合具体方法术后可产 生状突起的圆菱形穿孔，穿孔的收纳体可不兼具与 内窥镜长轴交叉为“接合横向等圆”外华严，并且苞 膜可紧包镜身上。由于“胸肩”的收窄衬衣姿势使 得后沟较深，前沟较深。前头表示食道接合的适当 朝向，正好毗邻脾关节正下方，并交叉垂直于内窥镜并 横向于结合体的朝向。

Nissen 接合暗紫色华严切下后，内镜下呈倒“Ω”字段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 食道底接合）具体方法术，也 可产生穿孔。呈“Ω”菱形，其唇缘稍厚，并且穿孔也 可极佳地十分相似在镜身上。

Toupet 接合暗紫色华严

③极少是 180 度的便是接合（如 Dor 食道底接合 具体方法术），也可产生穿孔。其穿孔也是“Ω”改进型，只是下 面角借得比较由此可知，边缘对镜身的包绕持续性比前者越来越 再加，沟可不浅而已。

Dor 接合暗紫色华严

第七步：冲洗创面及停用外科上端（减轻移植在手具体方法术的受到影响）

留意是冲洗创面，冲洗就此持续性与患患人具体方法术后以后有关。这一步的目的是在外科移植在手具体方法术之后，消除、 通过华严察不稳定的因素。 将患患人放阳、通过华严察食道；也弯动，借助于内分泌食盐水后冲洗水后所谓栅蜂窝收片；冲洗须要大量内分泌食盐 水后（1000 mL），通过华严察创面；也渗血，冲洗可以去除在手 具体方法术创面渗液，抢走炎症因子，利于具体方法术后的迅速住院。

参考资料：

周太成, 马宁, 陈双. 食道裂上端腰椎的腔镜修收系统对所谓系统结构设计七步具体方法[J]. 中会国普通外科杂志, 2019, 28(10):6.